Dental drill and light

Endodonzia


Ogni devitalizzazione deve essere eseguita isolando il dente con la diga di gomma, la lunghezza della radice deve essere determinata con rilevatore elettronico e saranno necessarie una piccola radiografia prima, per verificare lo stato della malattia, ed una dopo per verificare l’esito della terapia.

Perché si fa una terapia endodontica?

  • Quando la carie o un trauma arrivano ad esporre la polpa del dente (la parte interna composta da vasi e nervi), o comunque arrivano ad infiammarla causando una pulpite (il classico e doloroso “mal di denti”), questa, dopo aver fatto male più o meno a lungo, va in necrosi, cioè “muore”.
  • I prodotti della decomposizione della polpa e i batteri che s’insediano nello spazio endodontico (i canali all’interno del dente), attraverso l’apice radicolare (un foro che mette in comunicazione l’interno del dente con la zona che circonda la radice), possono andare ad infiammare la parte di osso intorno alla radice stessa (detta “periapice”).
  • Per eliminare il dolore e conservare il dente si ricorre all’endodonzia (la cosiddetta “devitalizzazione”).
  • Una corretta terapia endodontica può essere necessaria anche per far guarire lesioni periapicali (cisti e granulomi) dovuti ad una antecedente perdita della vitalità del dente (talvolta senza sintomi dolorosi) o a precedenti terapie non ideali.
  • Un’altra indicazione, seppur più rara, è la terapia endodontica preprotesica. Quando devono essere limati degli incisivi inferiori (che sono molto sottili) o dei denti molto inclinati ce si vuole “raddrizzare protesicamente, c’è la possibilità che la preparazione protesica arrivi molto vicina alla polpa. Questo potrebbe causare una pulpite (magari a protesi già finita e cementata). In questi casi il dentista può scegliere di “devitalizzare il dente a priori”.

In cosa consiste la cura?

  • La cura consiste nel detergere perfettamente il/i canale/i canali all’interno delle radici del dente e nel dare loro una forma adatta a poterli poi sigillare a caldo con la guttaperca (una gomma naturale che consente una otturazione stabile e duratura del canale).
  • Per ottenere la forma idonea del canale occorre, innanzitutto, misurarlo correttamente. Ciò si ottiene, come primo passo, con la radiografia preoperatoria (cioè la “lastrina” endo-orale che deve sempre essere fatta prima di iniziare la cura). Questa ci permette di farci già un’idea preventiva di ciò che incontreremo all’interno del dente. Valutando forma, lunghezza e numero dei canali, curve, eventuali calcificazioni, presenza di vecchie terapie, strumenti rotti, riassorbimenti radicolari, lesioni periapicali saremo in grado di iniziare consapevolmente la corretta terapia (o rinunciarvi a priori nel caso che, per eccessive complicazioni, l’elemento dentario non desse sufficienti garanzie di poter essere curato e “guarito”).
  • Stabilito che il dente ha buone possibilità di essere mantenuto si inizia la terapia eseguendo la cavità di accesso (il “buco” attraverso il quale possiamo raggiungere la cavità interna del dente), si posiziona la diga (se si è sicuri di avere i giusti riferimenti la si può mettere prima di iniziare la cavità di accesso, altrimenti subito dopo), si inizia il sondaggio dei canali (cioè la determinazione della lunghezza e della percorribilità di ciascun canale radicolare).
  • È importante determinare la lunghezza esatta di ciascun canale per evitare di “rimanere corti” lasciando all’interno sostanza infetta o, al contrario, “andare lunghi” danneggiando la forma dell’apice radicolare (ciò renderebbe più difficile completare la cura con un buon sigillo del canale).
  • La radiografia non è sufficiente a darci le corrette lunghezze dei canali, poiché è una rappresentazione a 2 dimensioni di una realtà che è tridimensionale; inoltre ci sono situazioni anatomiche nelle quali il canale sfocia in una posizione radiograficamente più “corta” ma che nella realtà è quella “giusta”. Diversi autori hanno indagato questa possibilità, trovando che i casi in cui l’anatomia “giusta” non è visibile con la radiografia sono dall’ 8 al 18 % (quindi sono piuttosto frequenti). I riferimenti sono visibili sul sito del Dr. Castellucci (uno dei migliori endodonzisti del mondo), http://www.endocastellucci.it/ (lasciare link attivo) nella sezione education.
  • Per ovviare a questo inconveniente si utilizza il localizzatore elettronico dell’apice. Si tratta di uno strumento che, misurando la diversa capacità dei tessuti orali (dente e gengiva) di essere attraversati da impulsi elettrici, riesce a dire quando i nostri strumenti dall’interno del canale si “affacciano” all’esterno (attraverso l’apice della radice, ma anche attraverso una perforazione fatta per errore). Il localizzatore è molto preciso (nell’ordine dei decimi di millimetro) ma, in determinate situazioni, può non funzionare. In questo caso l’operatore, confrontando le indicazioni dello strumento con la radiografia e utilizzando la propria esperienza può prendere le opportune contromisure.
  • Per ottenere una adeguata detersione i canali vanno abbondantemente irrigati con ipoclorito di sodio (la sostanza che compone la candeggina, ma anche che disinfetta le piscine…). Si utilizzano inoltre strumenti meccanici e manuali di varie forme e misure, talvolta molto piccoli. E’ per questi motivi che, anche per questo tipo di cura, è indispensabile isolare il campo operatorio dal resto della bocca usando la diga di gomma (linkare al disciplinare “diga di gomma”).
  • In assenza della diga è pressoché impossibile disinfettare l’interno dei canali, ogni goccia di saliva è ricca di batteri e può in un attimo contaminare un canale. Inoltre esistono casi documentati di ingestione o di penetrazione nelle vie respiratorie (ancora più pericoloso) di strumentini canalari. Infine l’ipoclorito (che, per funzionare bene deve stare a lungo nei canali, con frequenti lavaggi) ha un gusto molto sgradevole ed irritante. Quindi, quando non si riesce a posizionare la diga occorre effettuare apposite procedure di “pretrattamento” (una ricostruzione provvisoria del dente che consenta di posizionare la diga) del dente o di “allungamento di corona clinica” (una riduzione della gengiva e dell’osso che sostiene il dente che consente di “far uscire” la quantità di dente sufficiente ad operare nel modo corretto) per riuscire a metterla. Se ciò non risultasse possibile la terapia alternativa è l’estrazione del dente e la sua eventuale sostituzione con una corona su impianto o altro tipo di protesi
  • Nei casi in cui, per vari motivi, non sia possibile trattare adeguatamente i canali di un dente passando attraverso la corona (la cosiddetta “via ortograda”) si ricorre talvolta all’endodonzia chirurgica (o via “retrograda”). Questa consente, attraverso una piccola apertura praticata nell’osso a livello della punta della radice, di andare ad otturare efficacemente l’apice radicolare impedendo cosi che i batteri presenti nel canale possano nuocere al periapice.
  • A terapia ultimata (ortograda o retrograda che sia), è importante fare la radiografia di controllo, per verificare se possiamo “fidarci” del risultato ottenuto o se, prima di procedere al restauro coronale del dente, non sia il caso di ritoccare la cura per migliorare il sigillo dei canali. Molte volte, in caso di dubbio, si eseguono anche una o più radiografie intraoperatorie (cioè fatte nel corso della terapia), per verificare se stiamo procedendo correttamente o se dobbiamo “cambiare strategia”.

 

Chi lo dice che la cura fatta con queste procedure sia corretta?

La S.I.E. (Società Italiana di Endodonzia, la società scientifica più rappresentativa che, in Italia, si occupa di questo argomento e che raccoglie i più noti endodonzisti italiani, molti dei quali ritenuti fra i più bravi del mondo), qualche tempo fa ha redatto, sui richiesta del ministero della sanità, delle linee guida per indicare il modo corretto di effettuare le terapie endodontiche. Queste linee guida molto esaustive e redatte in accordo con la letteratura scientifica internazionale e con l’esperienza dei soci attivi S.I.E. più autorevoli, sono ancora al vaglio degli altri organismi interpellati, in attesa di essere accolte e rese obbligatorie per tutti gli operatori.

I dentisti Dentist4 hanno redatto il loro disciplinare basandolo sulle linee guida S.I.E.